舌咽神经痛是位于舌咽神经分布区域的短阵发作性剧痛,疼痛呈闪电样、刀割样,患者吞咽时可诱发剧烈疼痛,因而造成患者饮食障碍。目前舌咽神经痛的发病原因尚不清楚,因此,有相当一部分患者治疗难度较大。舌咽神经痛初期多采用口服卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等抗癫痫类药物。部分患者药物治疗后疼痛可减轻,但停药后疼痛完全恢复,部分患者使用药物效果欠佳。口服药效不佳或不能耐受药物副作用时可采用射频或开颅微血管减压手术治疗。开颅微血管减压手术治疗风险大,费用高且部分患者治疗后无效,射频治疗安全、便捷、费用低,目前国内专家认为射频治疗舌咽神经痛可能是一种行之有效的方法。射频热凝治疗舌咽神经痛是一种有效的技术,但舌咽神经与颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经伴行,常规操作因不能有效避开颈内动静脉,导致穿刺位置较浅,不能精准到达舌咽神经。3D-CT-VR是使用64排螺旋CT利用容积漫游技术的原理,利用计算机算出每个象素内各种物质的百分比,并显示为不同的灰度,在图像上呈不同的亮度,并根据需要调整组织间的对比度。清楚显示血管腔内结构以及血管周围结构的关系。3D-CT-VR技术引导下穿刺图像信息丧失少,解剖标志明确,图像呈半透明状,图像层次多,柔和,边缘无齿状改变,层厚要求不高,解剖结构容易辨认,图像立体感强,很好的将穿刺针和相关的解剖结构清晰显示,大大降低穿刺的风险,并提高穿刺的效果。脉冲射频是近年来应用较为广泛的治疗神经病理性疼痛的一项技术,目前该技术主要用于感觉神经的背根神经节或外周神经的功能调节,来缓解神经病理性疼痛。脉冲射频的机制并不是很清楚,脉冲射频以快速脉冲的方式向靶神经组织和相关的小胶质细胞和神经元传递低能电场,具有神经功能调节的作用。高频/高电压脉冲射频可能通过调节不同离子通道的作用,来调节神经元的兴奋性从而改善疼痛。患者取侧卧位,健侧卧于CT操作台上,常规监测血压、心电图、血氧饱和度并给予鼻导管吸氧,于耳垂下方区域放置CT定位栅。在颈椎模式下拍摄头颅定位像,并对乳突区进行层厚2mm轴位扫描,回放所得图片。选取含患侧茎突1/3~2/3交界点层面设计穿刺路径,以茎突中内1/3交界点和/或中外1/3交界点后缘为其穿刺靶点。穿刺点常规皮肤消毒并铺无菌洞巾,以2%利多卡因2ml对穿刺点皮肤进行局部麻醉,用长5cm、裸露端5mm的7号射频针在CT引导下穿刺至靶点,使用3D-CT-VR技术重建观察确认。用1mA电流进行50Hz、2Hz频率刺激测试,能诱发出同侧咽部麻刺感,同时患者无恶心、咳嗽,无肩部肌肉节律性抖动出现,即可给予高频/高电压射频治疗。脉冲射频参数均设定2~4HZ,20ms,60~100V,共计900s。脉冲射频期间严密观察患者生命体征。3D-CT-VR技术引导下的舌咽神经高频/高电压脉冲射频治疗既可提高治疗的精准性,又可降低治疗的风险,为舌咽神经痛患者提供了一项确切可行的治疗方案,该技术的开展给其它高风险神经调控治疗提供切实可行的引导技术,可在多种疾病的治疗中开展实施,具有巨大的经济和社会效益。
治疗带状疱疹后神经痛是综合的过程,其中包括以下方式:口服药物治疗:药物治疗在治疗带状疱疹神经痛的过程中起着重要作用,是治疗的基础,这需要在疼痛科医生指导下用药,推荐药物有镇痛药物(如非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药等)、抗神经病理性疼痛药(如加巴喷丁、普瑞巴林)及营养神经等。一般药物治疗需要较长时间,疼痛缓解后应避免自行停药、减药,仍需在专科医生指导下调整用药。神经阻滞治疗:通过DSA、CT或超声引导下将抗炎镇痛药物注射到病变神经处,以短暂阻断神经传导功能、降低神经敏感性、减轻局部无菌性的炎性反应。此方式首选急性期带状疱疹神经痛的患者。微创介入治疗:此类治疗方式在不破坏神经的基础上,由影像学引导精准定位下的治疗,其中包括神经调控技术、脊髓电刺激及鞘内或硬膜外药物输注系统。神经脉冲射频技术:在CT或DSA引导精准定位下将射频穿刺针穿刺至病变神经的背根神经节,实施高电压长时程脉冲射频调控病变神经节,从而降低病变神经的敏感性达到减轻疼痛的目的。此方式首选急性及亚急性期带状疱疹神经痛的患者。脊髓电刺激:通过DSA引导精准定位下将神经调控电极植入至目标脊髓背角,通过调控电极持续刺激脊髓背角显著改善神经痛。此方式首选亚急性期带状疱疹神经痛及带状疱疹后遗神经痛的患者。鞘内或硬膜外药物输注系统:通过DSA引导精准定位下将镇痛药物输注泵埋藏在患者体内,通过泵内的镇痛药物输注到患者的蛛网膜下腔或硬膜外腔,达到控制疼痛的目的。此方式首选顽固性神经痛的患者。 另外,接种疫苗也可有效预防带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛的发生,进口重组带状疱疹疫苗接种年龄为50岁及以上成人,需接种2次,间隔2~6月左右,10年的保护效力为89%;因疾病或用药引起免疫功能低下(免疫抑制或免疫缺陷)的成人在知情同意、权衡利弊下可接种。
一、什么是带状疱疹?带状疱疹(俗称:缠腰龙、蛇缠腰、生蛇等)是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性皮肤病。二、什么是带状疱疹后神经痛?带状疱疹后神经痛,是皮疹出现后超过90天的疼痛。患带状疱疹后,往往“祸不单行”,可能会导致严重且持久的并发症。其中最常见的并发症是带状疱疹后神经痛。60岁及以上的带状疱疹患者中65%会发生带状疱疹后神经痛,70岁及以上者中则可达75%。三、带状疱疹后神经痛对生活的影响30%-50%带状疱疹后神经痛患者疼痛时间超过1年,部分可达10年,带状疱疹后神经痛会影响患者及其家人的生活。45%的带状疱疹后神经痛患者情绪受到中重度干扰,包括出现焦虑、抑郁、注意力不集中等。超过40%的患者伴有中重度睡眠障碍及干扰日常生活。四、带状疱疹如何预防?1.提高免疫力是关键带状疱疹的爆发与人体免疫力息息相关,因此对于高危群体提高抵抗力是首要预防措施。保持健康的生活方式,养成作息规律、饮食清淡及适度运动的好习惯,是提高免疫力的基础。2.接种带状疱疹疫苗接种带状疱疹疫苗是一种有效的预防手段,重组带状疱疹疫苗在50岁及以上中老年人群中保护效力超过90%,且带来长达10年的持久免疫保护。需要接种两针,第二针和第一针需要间隔2-6个月。 一旦发生带状疱疹,不要过于紧张,第一时间到医院进行专业治疗,就可以有效控制病情,降低后遗症发生概率。。
1、什么是带状疱疹?带状疱疹俗称“缠腰火龙”、“缠腰火丹”、“蛇串疮”,是由潜伏在神经节内的水痘-带状疱疹病毒被激活后引起的带有强烈痛感的皮疹。超过70%的患者在皮疹出现前存在前驱症状,如轻度发热、全身不适、一侧皮肤局部出现针刺样、电击样或烧灼样疼痛,通常持续数天至数十天。在皮疹出现前若出现这种疼痛,常常被当作心脏疾病、肺部疾病、腹部疾病或腰椎间盘突出等疾病进行一系列检查,直到疱疹出现才确诊为带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒具有嗜神经性,有神经分布的地方都有可能起带状疱疹,并且疱疹出现位置越高(头面部最高、其次上肢)、患者年龄越大、皮疹越严重、免疫力越差、疼痛越严重,越容易留下后遗神经痛。不进行规范的治疗,酷刑般的疼痛可能会持续数年甚至数十年2、得了带状疱疹怎么治?患病早期抗病毒治疗、促进皮损恢复、防止皮损区感染很重要,但是更为重要的是治疗疼痛!疼痛的规范治疗是贯穿于整个带状疱疹治疗的始终!很多人对“镇痛药”谈之色变,认为疼痛忍忍就会好其实不然,长期的疼痛会让大脑对“疼痛”产生记忆,引起中枢敏化早期、足量、足疗程的应用治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药物(包括加巴喷丁或普瑞巴林)以及镇痛药是关键。除了规范药物治疗外,疼痛科还有神经阻滞、背根神经节脉冲射频、脊髓电刺激等治疗技术,可快速缓解疼痛、缩短疼痛持续时间、大大降低后遗神经痛发生率。3、带状疱疹及带状疱疹后神经痛如何预防?超过90%以上的人群体内潜伏有水痘-带状疱疹病毒,1/3的人会得带状疱疹。高龄、近期过度疲劳、睡眠差、压力大、患慢性病(如糖尿病)、长期口服免疫抑制剂及免疫力低下的肿瘤患者是得带状疱疹的高危人群,因此避免过度劳累、保证良好的睡眠和饮食、增强免疫力可以减少得带状疱疹的风险。此外,接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹发病最有效的手段,其保护效力达10年以上,一共需要接种2剂次,两剂间隔2-6个月。4、带状疱疹疫苗适应对象?①一般人群:用于50周岁及以上人群预防带状疱疹。②有带状疱疹病史的人群:既往患过带状疱疹的人群可接种疫苗预防再次复发,对于带状疱疹发病期患者,建议带状疱疹急性期结束且症状消失后再接种。③有基础疾病人群:慢性肾功能衰竭、糖尿病、类风湿关节炎、慢性肺病和等基础疾病是发生带状疱疹和带状疱疹后神经痛的重要危险因素,因此患有基础疾病的老年人在病情稳定时推荐接种带状疱疹疫苗。④免疫功能低下人群。带状疱疹虽然可怕,但并不是不可预防。及早接种疫苗,并做到早发现,早治疗,就能将带状疱疹对身体造成的伤害降到最低。
三叉神经痛是临床上常见的面部疼痛性疾病,可因咀嚼、吃饭、刷牙、洗脸等日常生活诱发剧烈疼痛,严重影响患者的生活及工作。目前三叉神经痛的治疗方法有很多,对于不同的患者,如何选择合适的治疗手段,能更好、更安全的帮助患者解决痛苦?河南省人民医院疼痛科陶熔主任给大家就治疗三叉神经痛的不同方法,进行分析总结,希望能给广大患者一个合理的适合自己的建议。一、药物治疗三叉神经痛首选药物为卡马西平,其次是奥卡西平,卡马西平与奥卡西平都属于亚氨基苷类抗癫痫药物,卡马西平治疗三叉神经痛的疗效优于奥卡西平,奥卡西平的安全性更高。其他辅助治疗药物还包括加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪、匹莫齐特等。典型的原发性三叉神经痛的自然恢复概率极低,药物治疗可能部分缓解疼痛或出现完全缓解与复发交替,因此,鼓励患者根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗失败,应考虑其它治疗手段。药物治疗的适宜人群:初发的三叉神经痛患者,病程小于3个月的患者,治疗药物的剂量逐渐减小或停药后疼痛不反弹,药物使用无明显不良反应,有严重的基础疾病不适宜微创或手术治疗的患者。药物治疗的禁忌人群:药物使用过敏,卡马西平作为治疗三叉神经痛的一线用药,因疗效确切,价格便宜,使用方便等优点,绝大多数患者都有卡马西平的用药史。初次使用卡马西平需警惕出现史蒂文斯-约翰逊综合征(StevensJohnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮坏死溶解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)等严重不良事件。可进行等位基因HLA-B1502检测,明确患者是否是卡马西平等药物的过敏人群。二、射频热凝术三叉神经半月神经节射频热凝毁损术是治疗三叉神经痛的微创方法之一,治疗过程包括定位、穿刺、测试、毁损等步骤。治疗过程多数采用局麻的方法,尤其是测试阶段之前的步骤,需保证病人清醒,可交流。射频热凝毁损术的优点:创伤小、疗效好,精准度高、术后恢复快。射频热凝毁损术的缺点:穿刺过程疼痛剧烈,测试位置不满意需要反复调整;三叉神经第一支进行半月节射频毁损容易引起患者神经营养性角膜炎;术后麻木明显,麻木减弱或消退,疼痛复发,复发率略高。射频热凝术的适宜人群:不适合全麻的患者,病程大于3个月,药物过敏或药物治疗不良反应较多或难以难受,药物治疗失败的患者。射频热凝术的相对禁忌人群:心脏起搏器植入的患者,三叉神经第一支疼痛的患者,交流困难(如老年痴呆或脑梗塞后交流困难)的患者。三、微球囊压迫术微球囊压迫术是目前应用较多的一种治疗三叉神经痛的微创介入治疗技术。穿刺的过程主要有定位、穿刺、置入球囊、压迫、拔除球囊等步骤。目前多采用全麻的方法进行治疗,也可采用局麻的方法进行治疗。微球囊压迫术的优点:创伤小、疗效确切、安全性高、风险小、手术快、手术过程无痛、病人舒适度高、术后恢复快,麻木恢复快,复发率低。微球囊压迫术的缺点:面部短期内轻微麻木。微球囊压迫术的适宜人群:病程大于3个月,药物过敏或药物治疗不良反应较多或难以难受,药物治疗失败的患者,微血管减压术无效或术后复发的患者。微球囊压迫术的相对禁忌人群:不适合全麻的患者。四、微血管减压术微血管减压术是使用外科手段治疗三叉神经痛的一种方法,手术过程包括切皮、建立骨窗、剪开硬脑膜、入路、责任血管的识别、减压、关颅等步骤。微血管减压术的优点:疗效确切、复发率低、无明显麻木。微血管减压术的缺点:创伤大、风险大、并发症多、手术时间长、术后恢复慢,有一定的死亡率,合并颅神经损伤较多。微血管减压术的适宜人群:合并颅脑占位性病变的继发性三叉神经痛,微创治疗无效的患者。微血管减压术的相对禁忌人群:不适合全麻的患者、心脑血管功能差的患者。特别说明:以上三种治疗三叉神经痛的常用技术,仅从技术本身相互比较,对优缺点进行分析,希望能给广大患者提供更合理的的治疗建议,手术的适宜人群和禁忌或相对禁忌人群也是单纯从技术层面进行分析比较给予的建议。
一位满脸痛苦、高举着右手的中年男性患者来到河南省人民医院疼痛科诊室,痛苦地诉说着:“大夫,我的脖子和右胳膊非常痛,我已经辗转看了很多地方,中药西药都吃了,牵引理疗按摩也做过,但是情况一直未见好转,最近几天症状又加重了,连续三个晚上痛的我都没合眼,现在胳膊一放下来就疼,手也麻,你看这怎么办呀?”经过夏令杰主任医师的仔细询问、详细的体格检查并结合患者已有的影像学检查后,诊断为神经根性颈椎病将其收住院进一步检查治疗。这位患者在河南省人民医院疼痛科住院后,完善各项相关检查明确诊断,颈椎MRI显示颈4~5椎间盘突出。随后,疼痛科的大夫对患者行颈椎间盘射频热凝加臭氧消融术。术后第二天,患者颈部及上肢的疼痛症状明显减轻,右手臂可以放下且活动自如,到了夜晚也可安然入睡。颈椎病是临床上很常见的一种疾病,它是指因颈椎、软骨、韧带或颈椎间盘的退行性变、压迫或刺激了临近的脊髓、神经根、血管及软组织,并因此产生颈、肩及上肢的一系列临床症状,称其为颈椎病,并分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等六种类型,其中神经根性颈椎病较为常见。所谓的神经根型颈椎病系指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主临床表现的总称。临床上神经根颈椎病好发年龄为40~50岁,以男性居多,急性发作者年龄多在30~40岁。在其病因中,颈椎椎间盘的退行性改变是颈椎病发生发展病理过程中最为重要的原因,在此基础上引起一系列继发性病理改变,如髓核向外侧方突出,相邻椎体后缘及外侧缘的骨刺形成,小关节及Luschka关节的增生肥大,黄韧带的增厚及向椎管内形成皱摺,这些病理性因素与椎间盘一道均可对颈神经根形成压迫,刺激臂丛神经根产生相应的临床症状。其症状多表现为一侧颈、肩上肢反复发作的疼痛、麻木,颈椎旋转、侧屈或后伸多可诱发根性痛或使其加剧,也可累及受累神经支配区的肌力下降甚至肌肉萎缩。上肢肌力减弱多表现为运动神经受损引起的症状,如患者持物时费力,甚至出现持物时易脱落。在体格检查中可见患者的颈部肌肉紧张,活动受限,患椎棘间及椎旁有压痛,并可向上肢放射。受累神经支配区域感觉减退、肌力下降。早期可能有肌腱反射活跃,而中、后期则减弱或消失。针对突出的颈椎间盘我们采用射频热凝加臭氧消融的治疗方法,它是在C型臂X光机下进行准确定位,用只有0.2MM粗的射频穿刺针直接进入突出的椎间盘,把突出致病部分的髓核变性、凝固、收缩、减少体积,解除压迫,且很少伤及正常的髓核组织,同时直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放,温热效应对损伤的纤维环,神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用,治疗后症状立即消失和减轻,有效率高。穿刺时病人痛苦小,操作安全,神经监测功能和时间、温度可控性不会造成神经根的热损,阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质,85~90℃的温度很少引起出血,极少的创伤和高温使发生感染的几率很低。同时臭氧也起了重要作用:(1)氧化蛋白多糖:正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成,蛋白多糖是髓核最主要的大分子物质之一,是髓核基质产生高渗压、水含量高达85 %的主要因素,臭氧气体注入椎间盘后,能迅速氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核渗透压降低,水分丢失,发生变性、干涸、坏死及萎缩。(2)减轻炎症作用:腰椎间盘突出后,压迫硬脊膜及神经周围的血管,阻碍静脉回流,静脉曲张渗出进而组织水肿,同时突出髓核组织释放化学物质引起自身免疫反应形成无菌性炎症。(3)镇痛作用。我们应用了射频及臭氧的这些优点解决了这位患者颈椎间盘突出的问题,并获得了满意的疗效,同时也得了患者的认可。多年来这种方法一直应用于腰椎间盘突出症的治疗,取得了很好的疗效,近几年应用于颈椎间盘突出的治疗后,解除了许多此类患者的痛苦。射频热凝及臭氧消融治疗颈、腰椎间盘突出症,是目前国内外创伤小、安全性高、病人痛苦小、效果好的一种微创治疗方法。
摘要 目的 观察三种药物复合治疗带状疱疹后遗神经痛的临床效果。 方法 对140例PHN患者采用三种药物复合治疗,并在其治疗前与治疗过程中,对VAS评分、24h疼痛持续时间、24h总的睡眠时间进行评价。结果 VAS、24h疼痛持续时间、24h总的睡眠时间均有明显改善。结论 此三种药物复合治疗PHN具有疗效确切,副作用小,病人的依从性好,可耐受等特点,值得临床推广应用.关键词 带状疱疹后遗神经痛 加巴喷丁 药物复合治疗带状疱疹后遗神经痛(Post-herpetic neuralgia,PHN)是指急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月者。PHN发病率相当高,带状疱疹后一个月PHN的发病率为19.2%,三个月为7.2%,一年为3.4%【1】。PHN的发病率随年龄增加而增加,而机体细胞免疫功能下降是其发生的主要原因,其好发部位为眼部和季肋区,因疼痛剧烈,持续时间长,严重影响病人正常工作和生活。目前虽然有多种治疗方法,但最基本的方法仍为药物治疗。采用阿米替林、加巴喷丁、泰勒宁等药物复合治疗PHN常可获得满意的治疗效果。1 资料和方法1.1 资料 2006年10月至2008年01月期间本院收治PHN患者140例,男75人,女65人,年龄50~81岁,平均年龄65.4岁,病变累及范围涉及头面部、颈、胸、腰背及上下肢等,全部为单侧受累,累及节段1~4个。治疗前VAS均在5分以上,疼痛剧烈者可达10分,且多伴有焦虑和抑郁状态。1.2方法 1.2.1根据病人疼痛强度,选择镇痛药物,可参照癌痛病人的三阶梯疗法,大部分住院病人可直接使用泰勒宁或其他阿片类药物,酌情可加用神经阻滞疗法,症状轻的也可使用NSAIDs类或复方曲马多等。1.2.2常规小剂量使用三环类抗抑郁药物。阿米替林或多虑平为首选,初始剂量12.5mg,睡前服用,根据病人正副作用适当调节,可调至25mg,一天三次。1.2.3加巴喷丁胶囊(GBP),商品名迭力。主要成分为加巴喷丁,其化学名称为1-氨基甲基-环已烷乙酸。[徐州恩华制药有限公司生产,规格为100mg/粒,国药准字H20040527]GBP是一种抗癫痫药物,可抑制神经的异常放电。为了减少药物的副作用,帮助患者对该药的接受和坚持,我们采用低剂量起始,患者第一天剂量一般为一日三次,一次一片,以后逐日递增,服药次数每日三次不变,每次服用剂量一天增加一片,在一周左右每日总剂量既可到达目标剂量1800mg,此剂量如只能部分缓解神经病理性疼痛时,可继续按上述方案逐日增加,我们有个案最高增至3900mg/日,而病人未述明显异常。在使用GBP的过程中,要注意观察药物的正副作用,最常见的不良事件是嗜睡、疲劳、眩晕、头痛、恶心、呕吐、体重增加、紧张、失眠、共济失调、眼球震颤、感觉异常和厌食,上述症状如表现轻微,可暂时忽略,大部分均在2~3天内予以缓解,如副作用强烈,可根据情况暂不增加或减少药物。1.3疗效评价 分别在治疗前和开始治疗后记录VAS、24h疼痛持续时间、24h总的睡眠时间来反映疼痛强度的变化。治疗后VAS≤3分为显效,VAS在4~6分为有效,VAS≥5分为无效。24h疼痛持续时间、24h总的睡眠时间变化≥75%为显效,变化在50%~74%为有效,<50%为无效。2 结果2.1 VAS评分 VAS评分均出现下降,服药后15~30天,VAS趋于稳定,平均疼痛评分降低5~6分,有效率达100%。其中78例(占55.7%)患者镇痛起效最低剂量为200mg/次,一日三次;其中115例(占82.1%)患者镇痛有效剂量为600mg/次,一日三次。2.2 24h疼痛持续时间 治疗后观察期间疼痛时间明显缩短,治疗3天后,24h疼痛持续时间由平均的17.6小时减至7.4小时,治疗7天后,24h疼痛持续时间平均减少至5.2小时,这也说明GBP有效剂量大约为每日1800mg。2.3 24h总睡眠时间 治疗后观察期间总睡眠时间明显延长,并睡眠质量提高。服药3天后,总睡眠时间由治疗前的平均3.1小时改善至5.4小时,后渐趋平稳,服药7天后,总睡眠时间改善至6.7小时。2.4 不良反应 主要表现为嗜睡,服药6天后,发生率为78.6%(110人), 一般持续一周左右即过,可能有三环类药物的作用。3 讨论带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的,这种病毒持久地潜伏与脊神经或颅神经的感觉神经元。随着年龄的增加,老年人免疫功能下降,受凉、劳累、肿瘤等诱因使机体的免疫力进一步下降,使潜伏在体内的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和适应性免疫【2】,从神经元沿着轴突到达皮肤,并在细胞间播散,最终穿透表皮而发疹。近期的一些研究表明,PHN可能是一种以神经系统的病理改变为基础的神经病理性疼痛【3】,其机制还不十分清楚。目前PHN国内尚无统一明确的治疗方案,但都趋向综合治疗。镇痛药物的使用可以阻断疼痛的恶性循环,必要的神经阻滞能够改善局部的血供,提高机体的免疫力。三环类抗抑郁药物因为副作用较大,已经临床使用减少,可在疼痛治疗中,小剂量的使用对疼痛的控制有着不可替代的作用,且因为药物剂量小,副作用发生的比率也大大降低。加巴喷丁是新型抗癫痫药,1995年FDA批准加巴喷丁作为癫痫治疗的辅助药物,随后研究发现该药在治疗慢性疼痛方面的独特作用,尤其是治疗神经病理性疼痛。目前加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的机制尚不明确。有研究表明加巴喷丁不仅有中枢性抗痛觉异常作用,同时也可抑制损伤后外周神经的异位放电作用【4】。Robatham在一项多中心的、随机、双盲研究中对229例带状疱疹后遗神经痛病人进行治疗,结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后遗神经痛有效。加巴喷丁对痛觉超敏和慢性疼痛病人疗效确定,耐受性强,大量临床前研究显示其作用机制可能与阻断钙通道、抑制兴奋性氨基酸释放、调节GABA受体活性或GABA的释放有关【5】此三种药物复合治疗PHN具有疗效确切,副作用小,病人的依从性好,可耐受等特点,值得临床推广应用. 参考文献[1]王国林.中枢与周围神经痛治疗学[M].北京:人民军医出版社,2003.321[2]Ann A.Aging, immunity, and the varicella-zoster, virus[J] .N Engl J Med, 2005;352(22):2266-7.[3]黄宗青,李爱东.带状疱疹后遗神经痛伴发内脏反应25例临床分析[J].热带医学杂志,2006,6(7):825-827.[4]刘国凯,黄宇光,罗爱伦.加巴喷丁用于神经病理性疼痛治疗的研究进展[J].中国临床药理学与治疗学,2003,8(3):241-244[5]赵 楠,宫泽辉,编译.阿片和非阿片镇痛药在慢性疼痛中的药理作用[J].国外医学.药学分册.2002,4(29):211-212
摘要 目的 观察经皮半月神经节射频热凝毁损术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效。方法 总结192例原发性三叉神经痛的射频热凝术治疗,并与其他治疗方法相对比。结果 术后优良率94.8%,无效率0.5%,眼科并发症出现一例。结论 经皮半月神经节射频热凝毁损术治疗原发性三叉神经痛具有安全性高,疗效确切,并发症相对较少等特点,具有推广价值。关键词 三叉神经痛 半月神经节 射频热凝术原发性三叉神经痛病人主观症状严重,疼痛剧烈。其发生机制有多种学说,如神经变性学说和微血管压迫学说等。在三叉神经痛的治疗中,药物,手术,伽玛刀,神经的阻滞和毁损各有特点,其中经皮半月神经节射频热凝毁损术具有安全,副作用小,痛苦小等特点而越来越多的受到更多专科医生的青睐。我院疼痛科自2005年至2007年间,采用经皮半月神经节射频热凝毁损术治疗原发性三叉神经痛192例,现报道如下。1.资料和方法1.1一般资料 男103例,女89例,年龄38~83岁,平均63.2岁。病程1~16年,均为单侧性,其中左侧105例,右侧87例,两例合并有Ⅰ支病变,余均为Ⅱ、Ⅲ支单独或混合病变。本组病例术前均经详细检查,并行头颅CT或MRI,排除颅内肿瘤等器质性病变引起三叉神经痛的可能,除二例“卡马西平”过敏外,余术前均长期服用卡马西平或苯妥英钠,疼痛控制欠理想或药物副作用患者难以接受,其中接受开颅手术后复发者三例。1.2方法 常规术前准备。使用瑞典Eleketa公司射频仪。病人入手术室后,消毒铺巾,局麻后,在C型臂监测下,选口角外侧3公分左右,使用射频穿刺针经下颌喙突前缘与上颌粗隆之间的间隙,向上、向后、沿卵圆孔水平缓慢进针。进针方向为同侧正视的瞳孔和同侧颧弓根部的关节结节,约5~6cm时,患者突然出现剧痛,并与三叉神经分布区相符,拔出针芯,插入射频电极,行电生理刺激,当给与100Hz,0.1~0.5V电流刺激时,患者可感觉三叉神经分布区有明显疼痛,根据反应部位适当调整穿刺针的深度和方向,使反应部位与原疼痛发作部位相一致,此时再用C型臂确认针尖位置,X线透视下可见针尖位于卵圆孔中部,侧位可见针尖位于斜坡内0.5cm左右,结合患者的刺激反应平面,如无误,得普利麻缓慢静推,3~6mg/kg,同时密切关注病人循环及血氧饱和度变化,病人呼之不应或睫毛反射消失时停止注药,开始温控射频热凝毁损,一般行4个温度逐渐升高时段的射频,温度控制在60~90℃,时间在60~90秒。术后针刺颜面部测定神经毁损范围,同时检查角膜反射以及咀嚼功能。术后常规给与抗生素,防止局部感染和肿胀。1.3观察指标 优良:疼痛完全消失;良好:疼痛大部分缓解;无效:无变化;同时观察是否有相关并发症,如角膜溃疡等。观察时间为术后第2天至术后6~12个月,平均8个月。2 结果 获优良者182例,优良率为94.8%,良好者8例,良好率4.1%,一例术后六个月内复发两次,视为无效(后经证实混合有舌咽神经痛),无效率0.5%,一例出现角膜溃疡,眼科门诊转诊后治愈。3 讨论1935年Kirschner D首先采用经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛,1974年Sweet和Wepsic对射频热凝术在设备和技术上进行了一系列改进之后,该方法开始为世界各地医师所广泛采用,目前的视频热凝术疗效较前明显提高,并发症显著降低,成为目前治疗三叉神经痛的主要手段之一【1】。经皮半月神经节射频热凝毁损术的关键是穿刺准确,在C型臂下定位可以有效的调节穿刺的方向,避免视神经以及颅内动静脉的损伤。与其他治疗相比,有其显著的优点,表述如下:3.1.与药物治疗比较 大部分病人长期服用卡马西平均表现出不同程度的副作用,包括胃肠道反应,眩晕,嗜睡,幻觉,抑郁,皮疹,眼球震颤,共济失调,白细胞减少等,其中包括大庖性表皮松解型药疹也屡见报道【2】。而二线药物苯妥英钠,氯硝西泮等,其血液系统,神经系统的副作用也为病人的治疗带来不利。3.2.与注射治疗比较 注射治疗的药物选择包括无水酒精、甘油、阿霉素等。半月神经节注射药物后化学性脑膜炎相对多发,针尖的微小误差也会导致展神经的麻痹,且药物在半月神经节的浸润难以人为控制,而导致治疗效果的差异时有发生。3.3.与手术治疗比较 三叉神经痛的手术治疗包括神经周围支撕脱术,颅底神经高位切除切断术,微血管减压术等,此种治疗方法创伤大,且仍有一定的复发率,故病人的依从性差,现已不作为原发性三叉神经痛治疗的首选。3.4.与放射治疗比较 立体定向伽玛刀治疗三叉神经痛首次出现与1971年,有一定的优越性,其微创、安全等特点和射频热凝术无明显区别,但其累及眼支的发生率要高与射频热凝术。3.5.与球囊压迫介入治疗比较 微球囊压迫介入治疗需在气管插管全麻下进行,术中无法和病人交流沟通,故其显效率仅为72%左右(3),与射频热凝术比较差别较大。综上所述,经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛与其他传统治疗方法比较具有疗效确切,创伤小,安全性高,并发症少,可重复性强的特点,具有临床推广价值。 参考文献1,Fisher A,Zakrzewska JM, Patsalos PN. Trigeminal neuralgia: current treatments and future developments[J]. Expert Opin Emerg Drugs.2003,8(1):123-143.2,蔡伟,崔岚:卡马西平致大疱性表皮松解型药疹1例[J].药物警戒,2006,5(3):299.3,李波,刘巍;微球囊压迫介入治疗三叉神经痛[J].现代生物医学进展,2006,6(8):48.
原发性三叉神经痛三叉神经痛病人主观症状严重,疼痛剧烈,号称“疼痛之王”。其发生机制有多种学说,如神经变性学说和微血管压迫学说等。在三叉神经痛的治疗中,药物,手术,伽玛刀,神经的阻滞和毁损各有特点,其中经皮半月神经节射频热凝毁损术具有安全,副作用小,痛苦小等特点而越来越多的受到更多专科医生的青睐。此技术的关键是穿刺准确,在影像学定位下可以有效的调节穿刺的方向,避免视神经以及颅内动静脉的损伤。我科使用瑞典Eleketa射频仪配合影像学系统,控温精密,在确切疗效的基础上,最大程度避免副作用的产生。术中毁损时全身麻醉,尽可能减少病人在治疗过程中的痛苦。与其他传统治疗方法比较具有疗效确切、创伤小、恢复时间快、安全性高、并发症少、使用范围广、可重复性强等特点,具有临床推广价值。颈椎病颈椎病分为五类:一,神经根型;二,脊髓型;三,交感神经型;四,椎动脉型;五,混合型。其中神经根型发病率最高,是引起颈肩痛的主要原因。它一般表现为颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木。通过影像学证实的颈椎间盘突出,大部分可行以微创治疗为主的综合治疗,疼痛科常用的微创治疗包括射频热凝和臭氧消融。这种微创治疗即利用射频针的温度及药物(臭氧、胶原酶等)的消融作用,使突出的椎间盘萎缩,解除神经跟的压迫,从而达到治疗椎间盘突出症的目的。此类方法与颈部硬膜外神经阻滞相结合,可迅速缓解神经根的水肿,第一时间消除病人的痛苦,具有创伤小,安全性高,疗效确切等特点,治疗范围逐渐拓展至其余分型,是目前治疗颈椎间盘突出症的理想方法。带状疱疹后神经痛 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的,它引起皮损的同时,浸润破坏了神经细胞,使神经细胞变性,导致了痛觉传导功能异常,从而出现异常疼痛。带状疱疹的皮疹愈合后,在原疱疹区仍持续存在的剧烈疼痛,称为带状疱疹后神经痛(PHN)。典型的疼痛包括自发的阵发性疼痛(呈刀割样,电击样,骤起骤停),痛觉超敏或触诱发痛(轻触皮肤即可诱发疼痛),麻刺样疼痛或感觉减退等。下列患者易齑患带状疱疹后神经痛:1, 60岁以上者;2,疱疹发生在三叉神经第一支分布区域;3,皮疹程度严重,尤其形成溃疡者;4,糖尿病患者。5,各种原因引起的免疫力低下者。目前我院疼痛科治疗PHN有一套综合治疗方案,包括药物治疗和神经阻滞、神经毁损等,必要时也可以使用脊髓电刺激疗法。大部分及时就诊的患者可获得满意疗效。PHN究竟会持续多久无法预测,一般数月、也有长达数年、甚至于终生疼痛者。因此,早诊断、早期正确治疗是降低治疗PHN复杂性的关键。风湿类疾病 风湿类疾病主要包括强直性脊柱炎和类风湿性关节炎(分别简称AS、RA)等,是常见的以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病,发病原因不明。此类疾病可伴有多系统损害,甚至会导致关节畸形和功能丧失。其中强直性脊柱炎以侵犯中枢关节和外周大关节为主,类风湿以侵犯外周小关节为主。疼痛科治疗风湿类疾病在常规治疗的基础上增加了注射治疗,具有见效快、靶器官药物浓度高等特点,具有临床推广价值。近十年来,随着生物制剂的应用,给此类疾病的患者带来了新的曙光。